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原发性产后出血（primarypostpartumhaemorrhage，PPH）是指分娩中和分娩后24h内出血量过多，仍然是全世界孕产妇死亡的主要原因。原发性产后出血病因包括：子宫收缩乏力，其中有原发或继发的，这里主要指原发子宫收缩乏力；软产道裂伤；胎盘因素，有胎盘滞留或异常粘附等；凝血异常，可以是母体自身存在疾病或继发者，例如继发弥散性血管内凝血等；还有子宫内翻等。子宫收缩乏力位居首位，可以发生在任何阴道分娩和，往往不期而遇。所以，防范原发子宫收缩乏力产后出血，应针对无论何种分娩方式的所有分娩者。防范措施涉及如何运用好常规性子宫收缩剂及其一线药物的增量和联合扩展，涉及如何设定预警线、如何早行动。无论不同地区对产后出血的出血量诊断底线如何不同或变动，将各种分娩方式的出血量降到最低程度仍是最该考虑的。涉及预防行动的基点是什么，涉及预警线的设置于何处，也涉及提升产科临床助娩技能方面的视点。

1认识产后出血的定义范畴，扩展临床识别能力

1.1不同地域对产后出血的出血量有不同理解对于产后出血，可以说没有单一定义，也未形成一致性定义。更多人关注的是血液丢失量方面，传统的概念是胎儿娩出24h内出血量≥500mL，但目前世界范围内也有不同的“量”的限度定义。对于产后出血的诊断，还可以在紧急情况下通过母体血流动力学方面的变化，分娩后血红蛋白和红细胞比容的变化以及母体贫血状况分析等。可见，产后出血是针对分娩中和分娩后的血液丢失量而言，但产后出血的诊断可以通过不同的角度获得。

在我国2014年的产后出血预防与处理指南中，对产后出血的定义描述为产后出血是指胎儿娩出后24h内，阴道分娩者出血量≥500mL、剖宫产分娩者出血量≥1000mL；严重产后出血是指胎儿娩出后24h内出血量≥1000mL。这是针对出血量将阴道分娩和剖宫产分娩做了不同方面的考虑。而在2016年的英国皇家妇产科医师学会产后出血管理指南中，描述的产后出血是指不论何种分娩方式，胎儿娩出后24h内经产道出血量＞500mL，出血量＞500mL为轻度产后出血，当出血量＞l000mL则为严重产后出血；严重产后出血又分为中度（出血量≤2000mL）和重度（出血量＞2000mL）。暂且不论做了对血液丢失量的分度，可见并没有因为分娩方式的不同而放开诊断限度。而在紧接着的2017美国妇产科医师学会（ACOG）发布的产后出血临床实践简报，将产后出血定义为无论何种分娩方式，产后24h内出血量≥1000mL，或者伴有血容量不足的临床症状及体征。可以看出，来自ACOG新修订的产后出血诊断标准既区别于传统的阴道出血量≥500mL的限定，也不存在阴道分娩与剖宫产分娩的500mL与1000mL的区别，在出血量结算方面放宽了阴道分娩产后出血的诊断标准，虽然从表面上降低产后出血偏高的诊断率，但是，产后血液丢失的群体状况依然存在于那里而无改变。

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作为产科医务人员，是依据诊断数字的变动来宽慰自己，还是作为处理者应该考虑如何将失血量降至最低限度、从降低损伤程度和改善结局为着眼更佳呢？中国有句话，叫做“掩耳盗铃”，不知放在这里是否合适。但有一点值得注意，ACOG在发布新的产中的出血量超过500mL是“异常”，要做进一步检查。应该说，虽然这样的“异常”和“诊断”标准间有了距离，但都不属于正常范围。还有一点值得提倡，ACOG提到注意血容量不足的症状及体征，将临床表现提升上来，不过，这也值得我们再深思，虽然这是从临床问题影响到母体变化着眼，很有利于紧急出血状况的评判，但也要注意，当出理变化的影响，血液丢失已然成为事实。这样的诊断定义不过就是诊断定义设置而已，“泼出去的水不可收覆”，面对这样的产后出血，更重要的是考虑如何避免发生，避免走到这一步，对于大医治未病者，更需要考虑如何将分娩失血量降到最低限度。所以，产科助娩者是力争在正常失血“范围”的低限度内工作，还是挣扎在“异常”范围内亡羊补牢。ACOG也强调了与休克指数相关的两项很重要的临床指标：心率和血压。当出现心动过，应考虑已经发生了大量失血，通常占妇女总血量的25%（或约1500mL或更多）。只有早预警、早识别、早干预才能改善结局。需要注重临床表现，一是在医疗处理中不忘观察监测临床指标；另一点是在紧急情况下通过估计出血量和血流动力学状态的变化来指导临床处理。因为，各种表现形式的出血在分娩中皆有可能，正如中国老话所讲“过鬼门关”。

2018年世界卫生组织（WHO）在关于预防产后出血子宫收缩剂应用推荐建议中，对产后出血描述为通常定义分娩后24h内失血达到500mL或更多。WHO没有更改传统的定义，是在放眼全球从不同地域差异的角度考虑，还是采取更为审慎的态度，WHO仍然谨慎的采用出血量为500mL诊断量值。

1.2产后出血定义不单一出血量是根本原发性产后出血是世界范围内产科出血的最常见形式，原发性产后出血也是澳大利亚乃至世界范围内孕产妇严重并发症和死亡的主要原因。2008—2012年澳大利亚发生产科出血（包括产前出血）12例，占产妇死亡的11%。2019年澳大利亚昆士兰地区在关于原发性产后出血的昆士兰临床指南中，清晰的将产后出血几种范畴明确列出，包括血液丢失量、血流动力学异常、输血情况、红细胞压积下降状况，还有WHO的ICD-10编码中的。血容量方面的标准：采用阴道分娩后出血量≥500mL、剖宫产后≥1000mL，严重出血为≥1000mL，非常严重产后出血为≥2500mL，并注明昆士兰在围产，产后出血的血容量分类为500～999mL，1000～1499mL，≥1500mL几个程度。血液量丢失可以在临床早发现，。关于血流动力学异常：更多的是要早期关注临床表现，例如心动过速和低血压表现，如，不仅发现滞后，而且已经丢失相当程度的血容量，虽然可以依据休克指数某种程度上判断血液丢失的总体出血量，但不尽然，如健康孕妇在失血1000mL后只会有轻度休克迹象，而妊娠期高血压伴蛋白尿者、贫血、存在脱水或身材矮小者可能干扰会更严重，此外，手术中麻醉医师的补救措施也会使患者的临床表现不那么典型了，依据心率和低血压的判断会滞后于对丢，这些都离不开临床医生的正确判断和分析。关于红细胞压积下降：血红蛋白或红细胞压积的测定通常会延迟，如果通过产后红细胞压积下降10%进行诊断，可以说这是在进行回顾性诊断，如果在出血事件中检验，影响而无法反映当前血液学状态或获得报告滞后，大多在急性产后出血临床诊断中作用有限。输血是应急事件，依赖输血进行产后出血诊断就是标上诊断而已，一般来说，，要么丢失血容量多（大量失血≥1000mL）、要么临床表现存在血流动力学方面改变、要么实验室检查指标如血红蛋白小于80g/L，所以，用输血评判只能是标注上产后出血诊断，从减缓不良结局。在昆士兰的产后出血定义范畴里还提到WHO的ICD编码10的标准，其中急症出血中包括产后子宫收缩乏力出血。

可见，产后出血并没有单一的定义，但在紧急情况下，诊断通常是通过评估出血量和血流动力学状态变化来获得。，还可以通过失血速度，如≥150mL/min的失血速度应该考虑存在严重出血，应该立即进入紧急状态问题了。

从目前各国或学术组织近年颁发的产后出血指南中，可以看到关于出血量的界定值仍不一致，宽泛也好，严谨也好，进入诊断也好，不在诊断范围也好，虽然影响到的是那些诊断统计数据，但失血者的临床事实并没有改变。不过，看到诚恳的一面是还有一致性的见解：阴道分娩24h内出血≥500mL不属于正常，剖宫产分娩24h内出血≥1000mL不属于正常。相比较立即进入紧急状态的快速血液丢失来说，分娩后24h出血量的丢失，紧急性的大量出血情形更为严重和紧迫。在急性原发的出血事件中原发子宫收缩乏力出血占首位，而且，是导致产后出血相关孕产妇死亡的主要原因，并且，可以是发生在任何分娩者的出血原因。因此，做好原发子宫收缩乏力的管理是产科医生和助产人员最基本的工作。

2原发子宫收缩乏力出血的预警基点

2.1子宫收缩乏力是急性产后出血首要考虑问题子宫收缩乏力产后出血之所以占据出血的首位，是因为无论在世界的何处，70%～80%的产后出血由子宫收缩乏力导致，而且是导致难以治疗产后出血的主要原因。产后出血呈上升趋势，但在某些发达国家，妊娠妇女产后出血风险因素状况的变化并未能解释这样的趋势变化。ACOG曾经总结美国1994—2006年之间的产后出血，发生率增加了26%，发现主要是由于子宫收缩乏力出血的发生率增加所致。就原发性产后出血的几种原因而言，无论是何种分娩形式的软产道损伤性出血可以经由准确细致的检查发现，胎盘残留或植入也可通过对胎盘娩出情况进行判断和检查发现，也都有相应的处理，而凝血异常要结合存在的母胎并发症从而有备无患。然而，子宫收缩乏力产后出血往往是不期而遇的，可以发生在任何分娩者，而且，各种原因的出发子宫收缩乏力或加重乏力性出血。

子宫收缩乏力出血是胎儿胎盘娩出后发生的急性出血要首先考虑的出血原因。，早预警、早识别、早行动。人们对难以治疗的产后出血冠以难治性产后出血定义或将其术语化：“难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血”。从描述中可见，本可以不需要外科手术的病例却因为不能经宫缩剂或子宫按摩及按压而改善出血状况，进一步向严重出血发展。众所周知，产后出血重在预防。纵观第三产程处理变化就可以看出对胎儿娩出后子宫收缩的重视。目前，对于处理第三产程已经从传统的子宫收缩剂和脐带牵拉及子宫按摩的等待胎盘剥离征象的期待处理三组合发展到积极处理了。但无论对三组合中的脐带牵拉及子宫按摩如何再考虑，其中的子宫收缩剂的应用始终不变，在胎儿娩出后给予预防性使用子宫收缩剂。子宫收缩剂是第一线的治疗子宫收缩乏力出血的基本措施。对所有阴道分娩者和剖宫产者，分娩后常规性给予子宫收缩剂是一项最基本的预防产后出血措施。但是，基本的却不是固定量化不变的。例如，推荐对所有的阴道分娩或剖宫产者使用缩宫素（10U，肌肉或静脉给药），但10U是基点，却非一成不变，不单是有人高敏有人低敏，还有不同因素情形下的子宫反应状况，必要的持续静脉输注给药仍然是基本处理措施。

2.2预警重点在，不过有人更喜欢“预测”二字，也很注重对产后出血的预测，识别风险人群和风险评估是不是预测的第一步？除了对于剖宫产瘢痕妊娠（cesareanscarpregnancy，CSP）到了妊娠中晚期在终止妊娠前要有很好的多方面预估和各种术前准备外，除了对胎盘植入和胎盘前置一定的术前评估外，除了存在凝血问题的必要术前准备外等，还要对于所有孕产妇进行产后出血的风险评估。而产后出血的高危因素在各国产后出血相关指南中都有清楚的描述，更加以框图形式清晰列出作为“预测”警示。但是，仅识别风险因素远远不够，并不能预防所有产后出血，有许多产后出血就发生在没有风险因素者。尤其子宫收缩乏力产后出血可以发生在任何分娩者，包括所有的阴道分娩和剖宫产者，可以没有任何风险因素提示，不仅发生了产后出血，还可以发展到药物保守治疗处理不了的“难治性产后出血”。而难治性产后出血者更多的是子宫收缩乏力产后出血保守治疗失败的发展者。有研究显示，剖宫产后有半数子宫收缩乏力的产后出血者没有危险因素，那么，早预警和早行动显得至关重要。各国和各学术组织在颁布的指南中都有明确的预警线提示，这是补救于风险因素筛选和预测存在临床限局性的重要环节，是启动临床进一步干预行动的明确指示基线，所以，预警超越分娩前风险因素的评估和预测，之势，重点在于需要启动干预行动。

2.3预警基线关系对不同出血量的容忍程度可以说预警提供阻抑事件发生发展的机会，是事件发生前兆的最早及最关键信息，可以提供正确决策及判断和行动提前量。如何预警，各国和学术组织的指南中也不尽相同。在我国的产后出血预防和处理指南中，当产后2h出血量达到400mL且出血尚未控制者为预警线，应迅速启动一级急救处理，包括迅速建立两条畅通的静脉通道、吸氧、监测生命体征和尿量、向上级医护人员求助、交叉配血，行处理，如果继续出血应启动相应的二、三级急救措施。美国ACOG在能导致的严重后果，当阴道出血量大于500mL并引起高度重视。虽然ACOG仍然认为阴道分娩出血量＞500mL为异常，但之所以又能容忍这500mL丢失量，除了认为会有一半分娩者出血量达到500mL，还认为通常正常妊娠引起孕妇血容量增加了近一半，更多的解释基于一项较早的研究，认为虽然个体增加的范围较宽由30%～60%，但中等身材的孕妇血容量增加为1500～2000mL。显而易见，即使ACOG预警在出血500mL也认为出血达500mL为异常，但会将产后出血量的诊断界值进一步提升到1000mL的宽泛态度。英国皇家妇产科医师协会“产后出血指南（2016版）”中要求产后出血的早期（出血量500～1000mL）而，助产士、产科医生及麻醉科医生应当引起警觉，当出现严重出血（出血量＞1000mL）且持续出血或，高年资医师在内的多学科团队应参与诊治。可见，400mL或500mL都是个被容忍的出血量。

WHO推荐了子宫收缩剂在产后出血预防性用药的药物选择，推荐对于所有分娩者第三产程使用有效的子宫收缩剂预防产后出血，强调了仅使用一种子宫收缩剂，其中推荐使用缩宫素或口服前列腺素制剂米索前列醇，而卡贝缩宫素或麦角新碱、或者缩宫素与麦角新碱的固定剂量组合为特定条件下的推荐使用，并且不推荐注射用前列腺素制剂用于产后出血的预防用药。但是提出了如何静脉持续用缩宫素是值得探讨的课题。最值得我们注意的是，来自2019澳洲昆士兰地区在关于原发产后出血的昆士兰临床指南中，没有将预警线设定在出血400mL，也不是在500mL，更不是在500～1000mL被看成的产后出血“早期”，也不仅是告知对于所有阴道分娩和剖宫产分娩者第三产程应用子宫收缩剂，而是明确告知在出血量≥350mL有继性缩宫素前提下立即联合加用口服药物米索前列醇。这是一个距离500mL之异常出血量有着更早提前量的预警线，可以说这是免于走到出血500mL的预警提示，这是不想发生500mL出血的预警提示。即便昆士兰有了更为超前的预警线，这些预警差异，也不由得我们不去考虑，难道剖宫产就应该出血400mL或500mL吗？难道阴道分娩就该出血350mL吗？无论是什么分娩方式的失血不能控制在200mL、200mL以下、力争控制在100mL吗？！这不仅是高风险因素的单一面，不仅是缩宫素作用的单一面，不仅是助产技能的单一面。就拿剖宫产而言，认真回顾手术步骤，在哪一个层次会有出血呢？可能是子宫切口层面，如果在切开前对大血管给予处置，在胎儿娩出后迅速钳夹，有人会说这是可以避免子宫切口层面出血多，但主要在胎盘后的出血要有200mL多。让我们复习胎盘与母体的界面，复习胎盘绒毛的血液和母体螺旋动脉的血液，我们不妨让“尘归尘，土归土”，本人最讲究和最注重展示给下级医生的剖宫产技能技巧之一就在此处，在保证良好宫缩前提下，适度控制脐带牵引和适度按摩子宫，不急于娩出胎盘，就会看到胎盘后清爽无积血，让母血回归母体循环，胎盘绒毛和脐带内为容积性血液量。也许剖宫产的出血量少于200mL不无可能，也许控制在100mL也是可以的！

昆士兰地区的超前预警，让我们看到，要恰到好处的运用子宫收缩剂，还要恰到好处的抓住预警，更要恰到好处的提早行动，也许就能收到“四两拨千斤”的效果，也许就在失血少于500mL甚至更少的范围内工作；也许就不会发展到达标产后出血诊断，无论是500mL还是1000mL的出血量诊断界值；也许就不会发展到难以治疗的产后严重出血而附加外科手术止血措施；也许会全面让助娩技术提升，让分娩失血向最少的限度方向多加倾斜或侧重，减少劳作。作为产科医生，你对失血量的容忍度也是你对技术精益求精的程度。

3子宫收缩剂是预防子宫收缩乏力出血的基础之基础

3.1基础宫缩剂增量和扩展并非落在子宫收缩乏力出血诊断后由于子宫收缩乏力是引起产后出血最常见的单一原因，占到70%～80%，似乎发病率还在增加。在第三产程常规应用宫缩剂基础上发现了宫缩乏力就要进行子宫按摩，其他还有子宫按压等措施。无论是预防还是治疗产后出血，子宫收缩剂都是第一线处理方法，有3%～25%的产后出血病例中还需要附加二线宫缩剂。有研究发现，使用子宫按摩可以减少产后出血量和减少对其他子宫收缩剂的需求。目前，关于第三产程子宫按摩和脐带牵引助娩胎盘如何做得恰到好处存在争议，而如何做好子宫收缩剂的应用和管理更值得深度思考。来自昆士兰地区的指导建议明确了需要附加联，远离500mL的出血量提前预警，给临床医生防范产后出血以足够提前量。这是一个不同的视点，不同的看问题角度。对比行动更晚的法国，预警线的位置设定确实关系到不同人对分娩出血量的容忍程度。来自法国的建议，对产后出血的初始治疗包括检查子宫状况、直视下仔细检查下生殖道、按摩子宫以及缓慢静脉或肌内注射5～10U缩宫素，随后给予累积量不超过40U的缩宫素静脉滴注维持，抗生素预防感染，如果缩宫素效果不满意，建议在诊断产后出血的30min内给予米索前列醇。如果效果仍不满意，建议先使用宫腔球囊压迫止血再考虑手术或介入治疗。这是在诊断了产后出血以后才考虑缩宫素增量或附加米索前列醇，相比昆士兰地区滞后在诊断达标后。看来各国对于产后出血评判不同，处理手段和原则也迥然不同，产科医生更需要亲临实践的分析、决策和行动。

目前，还缺乏证据表明哪种特定的子宫收缩剂是最有效的。虽然有研究显示，缩宫素加甲基麦角新碱或缩宫素与米索前列醇合用似乎并不比单独使用缩宫素在预防方面更有效，但关键在于，是普遍性宽泛性应用，还是提早预警启动应用，还/后的较晚应用；也许并非多多益善，。如果没有禁忌证，当子宫对单一宫缩剂无反应或反应不良，应该考虑使用多种子宫收缩剂。大多临床医生都知道，当子宫收缩乏力出，子宫收缩剂的效用也会显得苍白无力。所以，要在发展到子宫收缩乏力产后出血之前恰到好处的运用子宫收缩剂，保证胎儿娩出后有良好的子宫收缩，从第三产程就关注子宫收缩状况，和启用联合宫缩剂应用，保证持续的药效和子宫持续收缩，避免走向产后出血，将分娩失血量降到最低程度。发生产后出血则按产后出血积极处理。

3.2手术措施并非子宫收缩乏力出血处理最佳保障当子宫收缩乏力产后出血发展到难以控治的宫缩乏力（refractoryatony），子宫对一线和二线宫缩剂都已经没有反应了，往往需要使用辅助方法。B-Lynch子宫压迫缝合方法和子宫内球囊（intrauterineballoons）是比较简易的常用方法。但要注意的是，这些相对的保守性处理方法也都不是子宫收缩乏力产后出血的最佳保障。临床实践者会有经验性建议，子宫内球囊更适合子宫下段的出血压迫，对于全子宫收缩乏力产后出血并不是好方法，只有在宫底和宫体收缩较好而子宫下段，可以考虑用子宫内填塞球囊治疗。国内各级医院较多应用是类似B-Lynch子宫压迫缝合的各种衍变方法。自1997年B-Lynch等人开始采用B-Lynch子宫压迫缝合，众多产后出血或难以治疗的产后出血得到救治并避免了子宫切除，各种改良式子宫压迫缝合术相继报道。但是近年来与子宫压迫缝合相关的并发症报道不断，如子宫肌层损伤坏死、妊娠中晚期灾难性的子宫破裂、子宫腔粘连、继发性不孕等，引发的盆腹腔粘连及带来的并发症发生率明显偏高。子宫压迫缝合的目的就是解决子宫乏力和出血问题，住了子宫，但又因为子宫压迫缝合术带来的子宫坏死或积脓等切除子宫着实是另一种遗憾。宫腔球囊填塞也好，子宫压迫缝合也好，，但不是最佳保障，可想而知，阻抑于子宫收缩乏力产后出血于起始阶段至关重要，宫缩剂如何运用得当，、，皆至关重要。

总之，对于子宫收缩乏力产后出血，是产后出血的主要原因，是发生难以治疗产后出血的主要单一因素；可以发生在任何分娩者，无论有无风险因素，无论是何种分娩方式；考虑产后出血的诊断界，不妨对应考虑如何降低分娩失血的最低限定度在哪里；预警线的设定关系着对于分娩失血量的容忍程度；宫缩剂应用与预防至关重要，常规性宫缩剂使用属于广泛性，个体子宫状况评估和出血量判断是灵活运用宫缩剂的关键原则；无论分娩24h内产后出血量诊断在500mL还是1000mL，都不是正常的出血量，降低分娩失血限度，避免产后出血，减少损害，减少产后贫血，加速产后恢复；阴道助娩技术和剖宫产技术，在于精益求精；剖宫产出血量低于100mL不无可能，侧切阴道助产出血量低于100mL极有可能。英文中有：JUSTDOIT/JUSTTRYIT，学无止境。

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